[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P R A C A P R Z E G L Ą D O W A
Józef Kocur
Zakład Rehabilitacji Psychospołecznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Lekooporność jako czynnik
ryzyka samobójczego
w zaburzeniach psychicznych
Drug resistance as a suicidal risk factor in mental disturbances
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Józef Kocur
Zakład Rehabilitacji Psychospołecznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Dożynkowa 12, 94–279 Łódź
tel.: (042) 639 33 27, kom.: 609 577 037
treszczenie
Lekooporne formy zaburzeń psychicznych, zwłaszcza depresji i schizofrenii, stanowią poważny problem
diagnostyczny i terapeutyczny. Istniejące w tych chorobach ryzyko samobójcze może być zwiększone
przez negatywny wpływ tego zjawiska na obraz kliniczny zaburzeń i efekty terapeutyczne. Znaczenie
suicydogenne mogą mieć psychologiczne i psychopatologiczne skutki braku pożądanych efektów far-
makoterapii, zwłaszcza długotrwałe utrzymywanie się i kumulacja zaburzeń uznawanych za czynniki ryzy-
ka samobójczego.
słowa kluczowe: lekooporność, choroby psychiczne, samobójstwo
Suicydologia Tom 1, nr 1, 40–42
Copyright © 2005 Polskie
Towarzystwo Suicydologiczne
ISSN 1895–3786
www.suicydologia.viamedica.pl
Abstract
Drug resistant forms of mental disturbances and especially of depression and schizophrenia are a major
diagnostic and therapeutic problem. The suicidal risk existing in those disturbances can be increased by
the negative influence of this phenomenon on the clinical picture of the disturbances and therapeutic ef-
fects. Psychological and psychopathological effects of lack of required results of pharmacotherapy, espe-
cially long lasting maintenance and accumulation of disturbances, can be regarded as suicidal risk factors.
key words: drug resistance, mental disease, suicide
Reaktywność chorych na podawane im leki psychotro-
powe zależy od wielu różnorodnych czynników, które
mogą wpływać modyfikująco na końcowy efekt terapeu-
tyczny. Częściowy lub zupełny brak efektu terapeutycz-
nego określa się jako lekooporność [1–3]. Gorsze, niż
należałoby się spodziewać, efekty stosowania leków psy-
chotropowych w różnych chorobach i zaburzeniach psy-
chicznych zależą od wielu różnych czynników związa-
nych z aktualnym stanem psychicznym i somatycznym
chorego oraz wpływami zewnętrznymi [4].
Większość definicji lekooporności i kryteriów jej roz-
poznawania podkreśla konieczność stwierdzenia długo-
trwale utrzymujących się objawów zaburzeń psychicz-
nych o określonym nasileniu, pomimo stosowania od-
powiedniej do postawionego rozpoznania terapii przez
odpowiednio długi czas [3]. W lekooporności pierwot-
nej brak pozytywnej reakcji na zastosowane leki obser-
wuje się od samego początku choroby, w lekooporności
wtórnej — podczas jej trwania. Patomechanizm różni-
cujący te zjawiska jest niejasny — wskazuje się między
innymi na znaczenie nieprawidłowości neurorozwojo-
wych, zaburzeń metabolizmu i neuroprzekaźnictwa, zja-
wisk neurodegeneracyjnych, i innych [1, 2, 5–7].
Lekooporność ma wiele niekorzystnych dla chorego
następstw, zwłaszcza w przypadku zaburzeń psychotycz-
nych zarówno ostrych, jak i przewlekłych. Znaczne zróż-
nicowanie i niepełna znajomość przyczyn i patomecha-
nizmów lekooporności dodatkowo komplikują możliwo-
40
Streszczenie
treszczenie
Józef Kocur,
Lekooporność jako czynnik ryzyka samobójczego w zaburzeniach psychicznych
ści skutecznego przeciwdziałania negatywnym następ-
stwom tego zjawiska.
Jednym z wielu zagrożeń związanych ze stwierdzeniem
lekooporności u chorych z zaburzeniami psychicznymi
może być ryzyko wystąpienia lub nasilenia zachowań
suicydalnych. Zagrożenia te wynikają — jak można przy-
puszczać — z powodu jednoczesnego współwystępowa-
nia kilku czynników ryzyka stanowiącego zwiększone
niebezpieczeństwo pojawienia się zespołu samobójcze-
go. Należą do nich przede wszystkim choroby i inne za-
burzenia psychiczne, które z racji swoich przyczyn i prze-
biegu uznawane są za obarczone zwiększonym ryzykiem
samobójczym; są to zwłaszcza zespoły depresyjne, schi-
zofrenia, uzależnienia, ostre i przewlekłe reakcje na
stres, depresje lękowe [8, 9]. Jeśli wśród chorych z obja-
wami tego rodzaju zaburzeń występującymi podczas le-
czenia zastosowanego odpowiednio do ustalonej diagno-
zy nie ma możliwości uzyskania pozytywnego efektu te-
rapeutycznego wskutek lekooporności, może dojść do
zwiększenia już istniejącego ryzyka suicydalnego. Może
to wynikać także z pogorszenia stanu psychicznego i so-
matycznego, związanego z obiektywnymi i subiektyw-
nymi skutkami braku oczekiwanej poprawy. Należy rów-
nież brać pod uwagę bezpośredni związek zachowań su-
icydalnych z czynnikami, które wskazuje się jako odpo-
wiedzialne za powstawanie i rozwój lekooporności. Cho-
dzi tu między innymi o ośrodkowe skutki działania czyn-
ników mogących zaburzać procesy neurorozwojowe
ośrodkowego układu nerwowego i prowadzić do niepra-
widłowości morfologicznych mózgowia chorych na schi-
zofrenię lekooporną. Oprócz zmian makroskopowych,
takich jak zmniejszenie rozmiarów całego mózgowia,
zwłaszcza istoty szarej, zmniejszenia warstwy korowej,
poszerzenia komór i wielu innych, stwierdzano także
zmiany histologiczne i molekularne oraz neurochemicz-
ne (między innymi zmiany wielkości neuronów z ich dys-
plazją, zmiany aktywności i liczby receptorów dopami-
nowych i serotoninowych, obniżenie aktywności neuro-
nów GABA-ergicznych) [5, 10].
Poszukując wspólnych neurochemicznych wykładników
zachowań suicydalnych i schizofrenii, wykazano między
innymi, że znane wcześniej zaburzenia metabolizmu se-
rotoniny u samobójców (między innymi znaczące obni-
żenie stężenia kwasu hydroksyindolooctowego) wystę-
pują także u schizofreników podejmujących próby sa-
mobójcze [11].
Wielu badaczy zwraca uwagę na fakt, że liczba zama-
chów samobójczych podejmowanych przez schizofreni-
ków wzrasta w przypadkach, gdy psychozie tej towa-
rzyszą choroby somatyczne, uzależnienia czy depresja.
Wyższe wskaźniki samobójstw dotyczą zwłaszcza cho-
rych przewlekle, z licznymi nawrotami i zaostrzeniami
procesu chorobowego [8, 12].
Poszukując różnic między chorymi na schizofrenię po-
dejmującymi próby samobójcze i chorymi bez cech
zespołu suicydalnego, wykazano, że istotnym czynni-
kiem różnicującym obie grupy była obecność okre-
ślonych objawów, głównie z kręgu zaburzeń depre-
syjnych.
Zjawisko lekooporności dotyczy także depresji; szacuje
się, że depresje, w których podstawowe leki przeciw-
depresyjne okazują się nieskuteczne, stanowią około
30% ogółu stanów depresyjnych [9]. Stwierdzono, że
depresje lekooporne występują znacznie częściej u pa-
cjentów z wieloletnim przebiegiem choroby, częstymi
nawrotami, długotrwale przyjmujących leki przeciwde-
presyjne, zwykle z dobrym skutkiem w początkowej
fazie choroby. Częstość lekooporności w depresjach
jest większa u kobiet i wzrasta w miarę starzenia się,
pojawia się ona także częściej u osób ze współwystę-
pującymi chorobami somatycznymi. Te czynniki zagro-
żenia lekoopornością są podobne jak w lekoopornych
formach schizofrenii i odpowiadają czynnikom zagro-
żenia samobójczego.
Współwystępowanie dużego zagrożenia samobójcze-
go w depresji i schizofrenii lekoopornej nie przesą-
dza oczywiście o ich związkach przyczynowo-skutko-
wych, ale wiele czynników podejrzewanych o udział
w wywoływaniu lekooporności w schizofrenii i depre-
sji wymienia się w zespole zwiększonego ryzyka sa-
mobójczego. Ponadto same psychologiczne i psycho-
patologiczne konsekwencje lekooporności, zwłaszcza
u pacjentów z przynajmniej częściowo zachowanym
krytycyzmem i poczuciem choroby, mogą stanowić
zagrożenie suicydalne. Świadomość nieefektywności
stosowanej farmakoterapii może powodować poczu-
cie beznadziejności, myśli rezygnacyjne i w ich kon-
tynuacji myśli suicydalne.
Kumulacja czynników ryzyka samobójczego, do której
może dochodzić w lekoopornych postaciach schizofre-
nii czy depresji, powinna być zatem zawsze uwzględnia-
na przy ocenie zagrożenia suicydalnego w tych grupach
chorych.
Piśmiennictwo
1. Brenner H.D. Defining treatment refractoriness in schizofrenia.
Schiz. Bull. 1990; 16: 551–561.
2. Hori A. Criteria defining refractory schizofrenia. Acta Psychiatr.
Scand. 1999; 99: 141–147.
3. Jarema M., Kucińska M. Praktyczne problemy lekooporności
w schizofrenii. Psychiatr. Pol. 2000; 5: 721–740.
4. Kocur J., Trendak W. Schizofrenia jako czynnik ryzyka samobój-
czego. Badania nad schizofrenią 2001; III (3): 121–126.
5. Akil M., Lewis D.A. Cytoarchitekture of entohirnal cortex in schi-
zofrenia. Am. J. Psychiatr. 1997; 154: 1010–1012.
6. Lieberman J. Is schizophrenia a neurodegenerative disorders?
A clinical and neurobiological perspective. Biol. Psychiatr. 1999;
46: 729–739.
41
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
7. Lieberman J.A. Pathophysiologic mechanisms in the pathoge-
nesis and clinical course of schizofrenia. J. Clin. Psychiatry 1999;
supl. 12: 9–12.
8. Addington D.E., Addington J.M. Attempted suicide and depres-
sion in schizofrenia. Acta Psychiatr. Scand. 1990; 81: 409–413.
9. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa 1996.
10. Harrison P.J. Postmortem studies in schizofrenia. Dialog Clin.
Neurosc. 2000; 4: 349–358.
11. Cheng K.K., Leung C.M., Lo W.H. Risk factors of suicide among
schizofrenics. Acta Psychiatr. Scand. 1990; 81: 220–291.
12. Dassori A.M., Mezzich J.E., Kesharron M. Suicidal indicators in
schizophrenia. Acta Psychiatr. Scand. 1990; 81: 409–413.
42
[ Pobierz całość w formacie PDF ]