[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Leczenie zachowawcze bólu krzyżaInneNonoperative treatment of low back painGerard A. Malanga, Scott F. NadlerMayo Clinic Proceedings, 1999; 74: 1135-1148Data utworzenia: 28.03.2002Ostatnia modyfikacja: 20.04.2006Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2001/03, Medycyna Praktyczna 2000/06Tłumaczył lek. med. Mariusz KorkoszKonsultował prof. dr hab. med. Artur DziakReprinted with kind permission of Mayo Clinic ProceedingsBól krzyża jest częstš dolegliwociš w populacji ogólnej: zapadalnoć wynosi 5% rocznie, a chorobowoć - 60-90%.[1-3] Szacunkowe koszty zwišzane z tym stosunkowo łagodnym schorzeniem wyniosły w 1984 roku 16 mld dolarów amerykańskich, a w 1990 roku 30 mld dolarów.[4-5] Wprowadzenie "managed care" (zintegrowanego systemu wiadczeń zdrowotnych - przyp. tłum.) może spowodować zmniejszenie kosztów leczenia bólu krzyża, ale jednoczenie pogorszyć jego wyniki, ponieważ kontrola wydatków wišże się z ograniczeniem dostępu do specjalistów i leczenia. Według danych z pimiennictwa u 90% chorych z bólem krzyża w cišgu 3 miesięcy dochodzi do poprawy. Ta często przywoływana statystyka spowodowała lekceważenie bólu krzyża w cišgu kilku pierwszych miesięcy od jego wystšpienia, a więc w okresie, kiedy leczenie jest łatwiejsze; uważano takie podejcie za nieszkodliwe.[6] Ostatnie doniesienia wskazujš jednak, że chociaż u wielu chorych następuje poprawa, to nawet 75% ma co najmniej jeden nawrót dolegliwoci, a u 72% po roku od jego wystšpienia ból się nadal utrzymuje.[7-8] Wielu z tych chorych ma także ograniczonš sprawnoć. Oczywicie nie można tego uznać za "dobry wynik". Niniejszy artykuł omawia postępowanie w przypadkach bólu krzyża trwajšcego krócej niż 3 miesišce, z dolegliwociami ograniczonymi do samego kręgosłupa lub z bólem rzutowanym, jak to ma miejsce w radikulopatii. Przedstawione podejcie zostało oparte na rozległym przeglšdzie pimiennictwa dotyczšcego nieoperacyjnego leczenia ostrego bólu krzyża i ma pomóc w jego rozpoznawaniu i leczeniu. Należy je uzupełniać innymi dostępnymi danymi na temat bólu krzyża.DiagnostykaSzczegółowa diagnostyka bólu krzyża ma podstawowe znaczenie zarówno dla właciwego rozpoznania, jak i planowania leczenia. Skutkiem nieprecyzyjnej diagnozy będzie le ukierunkowane leczenie i gorsze rokowanie. Ustalanie rozpoznania rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego. Badania obrazowe powinno się wykonywać w zależnoci od wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego, i tylko wtedy gdy uzyskane wyniki będš miały wpływ na postępowanie lecznicze. Takie podejcie wyeliminuje koszty zwišzane z niepotrzebnie wykonywanymi badaniami obrazowymi (które zwiększajš koszt, ale nie poprawiajš ostatecznego wyniku leczenia).WywiadPodstawowy wywiad powinien obejmować informacje dotyczšce czasu wystšpienia dolegliwoci i ich dokładny opis (tab.). Jeżeli głównš dolegliwociš jest ból, należy odnotować jego lokalizację, natężenie i obszar promieniowania. Pomocne bywa graficzne przedstawienie umiejscowienia i charakteru objawów zgłaszanych przez pacjenta (rys.) Należy chorego zapytać o objawy ostrzegawcze, takie jak niewyjaniona utrata masy ciała, goršczka i dreszcze (patrz tabela). Objawy te wskazujš na choroby, które na ogół nie ustępujš bez leczenia, stanowiš bardziej złożony problem (np. nowotwór lub zakażenie) i wymagajš dalszej diagnostyki.[10]Rys. Przeniesienie dolegliwoci bólowych pacjenta na rysunek pomaga ustalić ich lokalizację i charakter.Lekarze powinni wiedzieć, że prawdziwa rwa kulszowa to ból promieniujšcy od pleców do kończyny dolnej, poniżej kolana. Rwa kulszowa, będšca zwykle pierwszym objawem ucinięcia korzenia nerwu rdzeniowego, odznacza się czułociš 98% i swoistociš 88% w rozpoznawaniu tego schorzenia.[10] Chorego należy zapytać, jakie ruchy lub pozycje ciała wywołujš lub łagodzš ból. Promieniowanie bólu poniżej łydki w pozycji siedzšcej, przy zgięciu tułowia do przodu lub podczas kaszlu, kichania i defekacji może wiadczyć o patologii kršżka międzykręgowego (ból dyskogenny). Chory powinien szczegółowo opisać wszystkie czynnoci wywołujšce u niego ból krzyża (tab.).[11] Trzeba zapytać pacjenta o dotychczasowe leczenie zgłaszanych dolegliwoci: o wizyty u lekarzy, diagnostyczne badania obrazowe i badania elektrodiagnostyczne oraz o efekty zastosowanego leczenia. Jeli wykonywano u pacjenta iniekcje (blokady), należy się dowiedzieć, w którym miejscu, i czy wkłuwano się pod kontrolš fluoroskopowš, ponieważ blokady "na lepo" nie trafiajš w przestrzeń nadoponowš aż w 40% przypadków, nawet gdy je wykonuje osoba dowiadczona.[12]Należy zapytać pacjenta, czy był poddany rehabilitacji. Lekarz powinien wiedzieć, na czym polegajš okrelone ćwiczenia ruchowe i metody fizykoterapii. Jeli zdaniem pacjenta wczeniejsza rehabilitacja była nieskuteczna, należy go zapytać o jej rodzaj, zastosowane zabiegi, a także czy zlecono mu ćwiczenia w domu i czy je wykonywał. Informacje te pomogš się zorientować w zakresie dotychczasowego leczenia i skutecznoci zastosowanych metod. Należy również zebrać szczegółowy wywiad psychospołeczny, w tym na temat palenia tytoniu, picia alkoholu oraz używania substancji uzależniajšcych. Ważne sš też informacje dotyczšce aktualnego zatrudnienia pacjenta i warunków w miejscu pracy, liczby przepracowanych lat, zadowolenia z pracy, nieobecnoci w pracy oraz wczeniej doznanych urazów, za które przysługiwało odszkodowanie.[9,13-20] Pomocne w przewidywaniu rokowania bywajš informacje o krewnych pacjenta, którzy sš obecnie niesprawni, jak również o fizycznym znęcaniu się nad pacjentem lub jego seksualnym wykorzystywaniu.[21,22]Tabela. Charakterystyka bólu krzyżaCecha Przykłady Uwagiczęstotliwoć cišgły, przerywany, rzadki, w nocy podejrzewać chorobę nowotworowš, jeli dominuje ból nocnyumiejscowienie głównie w kończynie dolnej lub poladku wskazuje na radikulopatiępromieniowanie do poladków, kolan, do stopy ból zwišzany z radikulopatiš może promieniować w różnych kierunkach, ale najbardziej typowy jest ból kończyny dolnej sięgajšcy poniżej kolana; w przypadku rzeczywistego bólu korzeniowego okrelony obszar promieniowania może wskazywać poziom ucisku korzenia nerwu rdzeniowego[9]charakter ostry, tępy, drętwienie można oceniać ból ilociowo w skali od 1 do 10, przyjmujšc za 10 najsilniejszy ból, jaki pacjent kiedykolwiek odczuwałczynniki nasilajšce lub łagodzšce chodzenie, ułożenie ciała, próba Valsalvy, leki ból kończyny dolnej występujšcy podczas chodzenia powinien nasunšć podejrzenie chromania przestankowego o podłożu naczyniowym lub chromania rzekomego (ból korzeniowy przy chodzeniu,, chromanie neurogenne) spowodowanego zwężeniem kanału kręgowego; ból zwišzany z dyskopatiš zwykle jest silniejszy w pozycji siedzšcej (np. podczas prowadzenia samochodu) i podczas zginania kręgosłupa; nasilenie dolegliwoci przy prostowaniu wskazuje na nieprawidłowoć w obrębie tylnego segmentu, np. stawów międzywyrostkowychobjawy ostrzegawcze zaburzenie oddawania stolca, moczu (zatrzymanie moczu) lub czynnoci seksualnych; obustronne zdrętwienie okolicy kroczowej lub ból o charakterze rwy zespół ogona końskiegoból w nocy, budzšcy chorego ze snu; niewyjaniona utrata masy ciała nowotwór - naciekajšcy miejscowo lub przerzutowynieustępowanie bólu pomimo leżenia w łóżku choroba układowatowarzyszšca choroba przebiegajšca z goršczkš zakażenie kršżka międzykręgowego lub koci i szpikuBadanie przedmiotoweBadanie przedmiotowe chorego z ostrym bólem krzyża powinno obejmować dokładnš ocenę układów nerwowego i mięniowo-szkieletowego. Przeprowadzajšc badanie neurologiczne, należy ocenić czucie, siłę mięniowš i odruchy w dolnej połowie ciała. Dzięki temu można wykryć ubytki czuciowe lub ruchowe, wiadczšce o radikulopatii lub zespole ogona końskiego. Rękoczyny wywołujšce objawy, takie jak unoszenie kończyny dolnej wyprostowanej w kolanie, mogš ujawnić zwiększone napięcie opony twardej zwišzane z radikulopatiš.[19,20] Próby centralizacji bólu poprzez zmiany ułożenia ciała, takie jak wyprostowanie kręgosłupa lędwiowego, mogš wskazać na patologię kršżka międzykręgowego jako przyczynę bólu i pomóc przewidzieć powodzenie leczenia.[23]Podczas badania układu mięniowo-szkieletowego powinno się ocenić stawy kończyny dolnej, ponieważ ból rzutowany można pomylić z bólem zwišzanym z patologiš stuktur obwodowych. Na przykład przyczynš bólu umiejscowionego w przedniej okolicy uda i kolana może być choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, a nie radikulopatia lędwiowa. Wywołanie bólu poprzez wewnętrznš lub zewnętrznš rotację w stawie biodrowym pomaga rozróżnić patologię tego stawu od patologii kręgosłupa. Oceniajšc ruchomoć kończyny dolnej, równowagę mięniowš oraz stabilnoć więzadeł, można się dowiedzieć o predyspozycji pacjenta do występowania u niego ostrego bólu krzyża.[24] Połšczenie danych z wywiadu z wynikami badania przedmiotowego zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania.[25 Badania pomocnicze powinno się wykonywać dopiero po zebraniu dokładnego wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego oraz ustaleniu innych możliwych rozpoznań.Badania pomocniczeRadiogramy przeglšdoweW większoci epizodów ostrego bólu krzyża nie ma potrzeby rutynowego wykonywania radiogramów przeglšdowych, i zbyt często się je wykonuje.[26,27] Głównym celem radiogramów przeglšdowych jest wykrycie poważnej patologii strukturalnej.[28] Ich przydatnoć można zwiększyć, używajšc okrelonych kryteriów. Na ogół nie zaleca się wykonywania radiogramów przeglšdowych w pierwszym miesišcu od wystšpienia dolegliwoci, jeli nie ma objawów ostrzegawczych.[28,29] Radiogramy w projekcjach skonych rzadko sš wskazane i zwiększajš zarówno koszt diagnostyki, jak i ekspozycję chorego na promieniowanie. Wyjšte...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]